# TK 2018: Báo cáo ca lâm sàng điều trị Nhồi máu não cấp.

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Khi bị đột quỵ não có 2 triệu tế bào bị chết/1 phút nếu không được chẩn đoán và cấp cứu kịp thời thì bệnh nhân sẽ mất đi cơ hội phục hồi. Sự ách tắc giao thông và hiểm biết của người dân, do truyền thông còn hạn chế góp phần giảm khả năng phục hồi chức năng thần kinh. Do vậy các địa phương cần phải triển khai các phương pháp điều trị nhồi máu não cấp, hạn chế vận chuyển bệnh nhân lên tuyến trên sẽ lãng phí thời gian. Có 2 phương pháp chính làm tái thông mạch máu trong giai đoạn cấp gồm: sử dụng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch (trong vòng 4,5 giờ từ lúc khởi phát đột quỵ) phương pháp này đã được khẳng định tuy nhiên còn hạn chế về thời gian và đối với tắc mạch lớn chỉ tái thông khoản 15-25% [2], và lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học qua đường động mạch trong tắc mạch lớn < 6 giờ (cửa sổ điều trị lấy huyết khối có thể lên đến 24 giờ từ khi khởi phát đột quỵ) [3]. Sau đây là ba trường hợp nhồi máu não cấp được ứng dụng các phương pháp điều trị nhồi máu não cấp.

Report of clinical treatment on acute cerebral infarction

Infarct cerebral infarction accounted for 80% of total brain damage, the third leading cause of death after cardiovascular disease and cancer, the first of which was disability. With 2 million deaths per minute of brain damage if not diagnosed and promptly treated, the patient will lose the chance of recovery. Traffic congestion and awareness of the people, due to limited communication, leading to the reduction of the ability of rehabilitation. Therefore, localities need to develop methods of treating acute cerebral infarction, limiting the transportation of patients to higher levels that will waste time. There are two main methods of revascularisation in the acute phase: intravenous fibrinolytic treatment (within 4.5 hours of onset of stroke). For time, and for major embolization, only 15-25% reintroduction [2], and arterial thrombosis with arterial occlusive catheters <6 hours (thrombotic window can be up to 24 hours from the onset of stroke). The following three cases of acute cerebral infarction have been applied in the treatment of acute cerebral infarction.

II. CA LÂM SÀNG

Ca lâm sàng 1

Bệnh nhân Pham Văn V, nam, 57 tuổi

Vào viện: Bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp

Tiền sử: Hẹp van 2 lá, suy tim, thay van 2 lá cơ học

Bệnh sử: Bệnh nhân đột ngột quỵ xuống, gọi hỏi không biết, yếu ½ người phải.

Triệu chứng vào viện: Bệnh nhân mê, G 9 điểm, quay mắt quay đầu sang trái, NIHSS 24, Liệt ½ người phải hoàn toàn

Chẩn đoán hình ảnh:

Chẩn đoán: Nhồi máu não giờ thứ 5 do do tắc động mạch cảnh trong phải theo dõi do huyết khối từ tim trên nền rung nhĩ có bệnh lý van tim.

Bệnh nhân bị nhồi máu não cấp tính đã quá thời gian cửa sổ điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch nên được chỉ định can thiệp lấy huyết khối động mạch bằng dụng cụ ngay. Chúng tôi đã sử dụng hệ thống hút Penumbra hút huyết khối (1 lần).

Chụp lại động mạch cảnh trong sau lấy huyết khối bằng hệ thống hút Penumbra thấy động mạch cảnh trong tái thông hoàn toàn (TICI 3-hình 1), thấy được động mạch cảnh trong và động mạch não giữa bên trái tái thông tốt (TICI 3). Sau 24 giờ bệnh nhân tỉnh, liệt phục hồi hoàn toàn. Sau khi kết thúc lần lấy huyết khối tính từ lúc chọc động mạch đùi mất 30 phút. Tái thông hoàn toàn sau 5h50 phút.

Ca lâm sàng 2

Bệnh nhân: Phạm Văn R, 68 tuổi

Vào viện: Bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp

Tiền sử: Nghiện thuốc lá nhiều năm

Bệnh sử: 3,5 giờ trước vào viện đột ngột thất ngôn, yếu ½ người phải.

Triệu chứng vào viện: Bệnh nhân mê G 12 điểm, thất ngôn, NIHSS 23 điểm, quay mắt quay đầu sang trái, liệt hoàn toàn ½ người phải, tim đều.

Chẩn đoán hình ảnh:

Chẩn đoán: Nhồi máu não giờ thứ 4 do tắc động mạch não giữa bên trái.

Bệnh nhân bị nhồi máu não cấp tính trong cửa sổ điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch nên trước tiên được chỉ định dùng rtPA đường tĩnh mạch liều 0,9mg/kg cân nặng ở giờ thứ 4 kể từ thời điểm khởi phát. Sau khi bolus rtPA tĩnh mạch, triệu chứng không thuyên giảm, bệnh nhân được chuyển xuống phòng DSA chụp thấy còn tắc đoạn cuối của M1 động mạch não giữa trái. Bệnh nhân được chỉ định can thiệp lấy huyết khối bằng Solitaire AB qua đoạn tắc bằng vi ống thông luồn Solitaire vào động mạch não giữa phải và lấy ra được huyết khối sau 02 lần (hình 2d).

Chụp lại động mạch cảnh trong sau 2 lần lấy huyết khối bằng Solitaire thấy động mạch não giữa phải tái thông hoàn toàn (TICI 3-hình 2c). Tái thông hoàn toàn sau 5h,40 phút.

Sau can thiệp: Bệnh nhân tỉnh, điểm NIHSS giảm từ 23 điểm xuống còn 5 điểm, liệt nửa người trái phục hồi 1 phần, cơ lực ở mức 4/5. Sau 24 giờ bệnh nhân tỉnh liệt phục hồi hoàn toàn. Trên CLVT sọ hình ảnh nhồi máu não bán cầu trái có thấm máu.

Đây là trường hợp minh họa khá điển hình cho “khái niệm bắc cầu” (bridging concept) – kết hợp điều trị can thiệp nội mạch sau điều trị rtPA tĩnh mạch.

Ca lâm sàng 3

Bệnh nhân: Nguyễn Trọng V, 75 tuổi.

Vào viện: yếu ½ người phải.

Tiền sử: THA, TBMMN 1 lần cách đây 3 năm, di chứng liệt ½ người phải bệnh nhân vẫn đi lại được.

Bệnh sử: Trước lúc vào viện 2 giờ bệnh nhân đột ngột ngã quỵ, nói khó, yếu ½ người trái, tiểu dầm.

Triệu chứng vào viện: bệnh nhân gọi biết, tiếp xúc chậm, trả lời không chính xác, NIHSS 14 điểm, liệt ½ người trái, liệt cũ ½ người phải, quay mắt, quay đầu sang phải.

Chẩn đoán hình ảnh: hình ảnh giảm tỷ trọng vùng thái dương đỉnh bên phải. Trên CTA: hình ảnh tắc ĐM thân nền, hẹp nặng ĐM cảnh trong phải.

Chẩn đoán: Nhồi máu não giờ thứ 3,5/ Tắc ĐM thân nền mạn tính-THA

Điều trị: Bệnh nhân vào khoa giờ thứ 3,5 trong thời gian cửa sổ điều trị thuốc tiêu sợi huyết liều 0,9mg/kg cân nặng giờ thứ 4, đồng thời chuyển xuống phòng DSA kiểm tra lại hệ tuần hoàn não sau thấy tắc mạn tĩnh động mạch thân nền có tuần hoàn bàng hệ tốt. Hẹp nặng 90% gốc ĐM cảnh trong phải, tiến hành đặt stent ĐM cảnh.

Sau can thiệp 24 giờ:

BN tỉnh, gọi biết, làm theo lệnh tốt, liệt ½ người trái phục hồi hoàn toàn. Sau 24 giờ chụp CLVT sọ: Hình ảnh nhồi máu não vùng thái dương đỉnh phải.

III. BÀN LUẬN

Trên đây là ba trường hợp nhồi máu não cấp tính với bệnh cảnh lâm sàng trầm trọng, nếu không kịp thời điều trị thì sẽ có hậu quả nặng nề do đột quỵ gây ra. Kết quả điều trị của ba ca này phản ánh phần nào hiệu quả của hai phương pháp điều trị tiêu sợi huyết và can thiệp nội mạch đối với đột quỵ nhồi máu não, đã được khẳng định bởi nhiều nghiên cứu đa trung tâm mới được báo cáo gần đây, đó là các nghiên cứu NINDS, MR CLEAN, EXTEND-IA, ESCAPE và SWIFT-PRIME.

1. Nghiên cứu thuốc tiêu sợi huyết (Nghiên cứu NINDS).Hiệu quả của phương pháp tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch đã được khảng định trong nghiên cứu NINDS 1995 cho thấy cứu được 30% khỏi tử vong và tàn tật [4]. Tuy nhiên chỉ 5% bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não được chỉ định dung thuốc tiêu sợi huyết vì thời gian rất sớm và chống chỉ định kèm theo khi dùng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch toàn thân gây tăng biến chứng chảy máu, nhất là chảy máu nội sọ có triệu chứng [3], [5], và khả năng tái thông đối với tắc mạch lớn còn hạn chế [3].

2. Các nghiên cứu về động mạch lớn (MR CLEAN, EXTEND-IA, ESCAPE và SWIFT-PRIME). Các nghiên cứu này đã cho bằng chứng mức độ tái thông mạch máu với tỷ lệ cao (Theo thang điểm TICI), mức độ phục hồi cao, và biến chứng chảy máu nội sọ thấp [5].

Qua các nghiên cứu trên tại Hội nghị đột quỵ châu Âu các tác giả đã đồng thuận đưa ra khuyết cáo:

Lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học, ngoài việc tiêu sợi huyết trong vòng 4,5 giờ khi đủ điều kiện, được khuyến cáo điều trị bệnh nhân nhồi máu não cấp tính với tắc động mạch lớn trong tuần hoàn trước lên 6 giờ từ khi khởi phát triệu chứng (Mức độ A, loại 1a).

Lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học, không nên trì hoãn khởi đầu bằng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch khi có chỉ định và tiêu sợi huyết không nên trì hoãn lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học (Mức độ A, loại 1a).

Lấy huyết khối nên thực hiện càng sớm càng tốt khi có chỉ định (Mức độ A, loại 1a).

IV. KẾT LUẬN

Qua 3 trường hợp bệnh nhân và các nghiên cứu trên khẳng định hai phương pháp điều trị trong đột quỵ cấp rất an toàn và hiệu quả tái thông mạch máu rất cao nếu chọn đúng chỉ định.

Kết hợp tiêu sợi huyết và can thiệp nội mạch là lựa chọn tối ưu.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bendok B., Naidech M. A., Walker T.M., et al.  (2011), “Hemorrhagic and Ischemic Stroke: Medical, Imaging, Surgical and Interventional Approaches”, Thieme New York.
2.  Edgar A., Samaniego., Linfante I., et al. (2012), “Intra-arterial Thrombolysis: Tissue Plasminogen Activator and Other Thrombolytic Agents”, Tech Vasc Interventional Rad, 15, pp. 41 - 46.
3. Powers W. J, Rabinstein A. A, Ackerson T, et al. (2018), “AHA/ASA Stroke Early Management Guidelines”,  Stroke, 49, pp. 46-110.
4. NINDS (1995), “Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group”, N Engl J Med, 14; 333(24), 1581 - 1587.
5. Wahlgren N., Moreira T., Michel P., et al. (2016), “Mechanical thrombectomy in acute ischemic stroke” International Journal of Stroke, 11(1), pp. 134-147.

khamthankinh.vn